Диагностика и лечение компрессионных невропатий
Применение описанных методов позволяет получать высокие результаты лечения
Берснев В.П., Кокин Г.С., Гиоев П.М., Короткевич М.М., Истратов С.Н. РНХИ им. проф. А.Л. ПОЛЕНОВА, Санкт-Петербург
В методических рекомендациях, адресованных нейрохирургам и невропатологам стационаров и поликлиник, освещаются методы диагностики и лечения компрессионных (туннельных) невропатий, отличающиеся новизной, приоритетностью и высокой степенью эффективности: ультразвуковая диагностика, метод проведения блокады круглого пронатора, метод хирургического лечения синдрома кубитального канала. Метод ультразвуковой диагностики компрессионных невропатий используется для определения точного места компрессии нерва путем визуализации его структуры и компонентов мышечно-костного туннеля на экране дисплея, измерения их размеров. Метод проведения блокады круглого пронатора используется для лечения туннельной невропатии срединного нерва в проксимальной части предплечья (синдром круглого пронатора). Метод хирургического лечения туннельной невропатии локтевого нерва используется для лечения синдрома кубитального канала.
Диагностика компрессионных невропатий основывается на анализе их клиники, данных, полученных с помощью специальных клинических тестов и дополнительных методов исследования, а также результатах пробной терапии.
В клинической практике наиболее часто приходится иметь дело с диагностикой следующих синдромов: добавочных шейных ребер, передней лестничной мышцы, малой грудной мышцы, круглого пронатора, кубитального канала, карпального канала, ложа Гийона, грушевидной мышцы, фибулярным синдромом, клиника и электрофизиологическая диагностика которых широко освещена в литературе. Диагностический комплекс включает электронейромиографию, классическую электродиагностику, реовазографию, кожную термометрию, исследование дискриминационной чувствительности. При синдроме межлестничной щели часто используют ангиографию. Недостатком общепринятого диагностического комплекса является то, что вышеперечисленные методы исследования не позволяют установить точный уровень и характер компрессии. Ангиографическое исследование может приводить к опасным для жизни осложнениям.
Исходя из этого, в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова разработан и внедрен метод исследования, основанный на анализе клинических проявлений и данных ультразвуковой диагностики, лишенный этих недостатков. Преимуществами данного метода являются высокая диагностическая ценность, большая разрешающая способность, абсолютная безвредность для здоровья, высокая степень воспроизводимости.
Описание метода
Формула метода. Метод диагностики компрессионных (туннельных) невропатий путем ультразвукового сканирования сосудисто-нервного пучка, нерва в проекции туннеля, а также проксимальнее и дистальнее туннеля, отличающийся тем, что проводится количественная оценка степени компрессии нерва посредством сопоставления размеров поперечного сечения нерва проксимальнее туннеля и псевдоневромы и на уровне туннеля.
Материально-техническое обеспечение метода. Постоянное совершенствование конструкции УЗ-сканеров и УЗ-допплерографов вынуждает воздерживаться от рассмотрения методов, применяемых для конкретных моделей аппаратов, поэтому в данных рекомендациях указываются только общие принципы диагностики. Для реализации метода пригоден любой УЗ-сканер и УЗ-допплерограф из имеющихся в распоряжении лечебных и диагностических учреждений здравоохранения, оснащенный линейным датчиком с частотой 5 - 7 мГц.
Технология использования метода. В последние годы в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова разработан и рекомендуется к внедрению в практику метод определения показаний к оперативному лечению при компрессионных невропатиях при помощи ультразвуковой допплерографии и 2-мерного УЗ-сканирования. При некоторых туннельных синдромах (синдромы добавочных шейных ребер, передней лестничной, малой грудной мышцы), наряду со сдавлением нервных стволов, происходит стенозирование подключичной артерии. Допплерография проводится в соответствии с общепринятыми методиками. Больной укладывается на спину с отведенной в сторону пронированной конечностью. Датчик устанавливается в проекции сосуда на уровне межлестничного промежутка или в проекции перегиба через малую грудную мышцу. Большую диагностическую ценность имеет исследование с функциональными пробами: 1) при заведении руки за голову; 2) при максимальном отведении руки. При выявлении сужения просвета сосуда более 50-70% рекомендовалось оперативное лечение. В послеоперационном периоде при помощи допплерографии проводилась оценка эффективности лечения. При помощи 2-мерного линейного датчика (частота 5-7,5 мГц) проводится диагностическое исследование периферических нервов. Датчик устанавливается в проекции нерва, поперек его хода, сначала на уровне мышечно-костного туннеля, а затем проксимальнее и дистальнее. Проводится дифференциация нерва от сухожилий и сосудов. Нерв имеет характерную пучковую структуру, оболочки нерва также хорошо визуализируются, при этом участки отека имеют гипоэхогенную плотность, а невромы - гиперэхогенную. Для дифференцировки нерва и сухожилия достаточно произвести сокращение соответствующей мышцы, при этом нерв остается неподвижным. Сосуды распознаются по пульсации. Проводится сканирование нерва на протяжении, выявляются и измеряются компремирующие нерв элементы. Проксимальнее места компрессии можно выявить ампуловидное расширение нерва гипоэхогенной плотности. На выходе из туннеля нерв имеет уменьшенный диаметр. Показанием к операции является уменьшение диаметра нерва более чем на одну треть в проекции туннеля, наличие псевдоневромы проксимальнее туннеля.
Метод ультразвуковой диагностики наиболее эффективен при синдромах запястного канала, ложа Гийона, кубитального канала, передней лестничной и малой грудной мышцы.
Предлагаемый метод обладает высокой степенью воспроизводимости, т.к. не требует специального оборудования и может проводиться специалистами, владеющими навыками ультразвуковой диагностики.
Показания и противопоказания к применению метода
Показанием к использованию метода ультразвуковой диагностики является наличие у больного клиники туннельной невропатии. Данный метод особенно эффективен при многоуровневом поражении нерва и в случаях, когда при клиническом обследовании не удается выявить точный уровень компрессии.
Противопоказаний к использованию данного метода нет.
Ожидаемый эффект (полезность) от внедрения
Данный метод разработан и прошел клинические испытания в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова на группе из 32 больных. Использование данного метода позволит повысить точность определения места компрессии до 98%, сократить сроки обследования на 25-3O%, объективно визуализировать характер изменения структуры нерва и выбрать наиболее адекватную тактику оперативного вмешательства.
Основными из существующих методов консервативного лечения туннельных невропатий, обусловленных сдавлением нерва спастически напряженной мышцей (синдром круглого пронатора, грушевидной мышцы и др.), являются блокады этих мышц растворами местных анестетиков, мануальная терапия (постизометрическая релаксация спазмированной мышцы), иглорефлексотерапия, которые проводятся на фоне устранения причины, вызвавшей спазм мышцы (рабочих перегрузок, рефлекторных ирритативных влияний при остеохондрозе позвоночника и др.). Мануальная терапия и иглорефлексотерапия эффективны на начальных стадиях заболевания при умеренном спазме мышцы и слабой степени компрессии нерва. В более поздних стадиях заболевания на начальных этапах лечения предпочтение отдается блокадам спазмированных мышц растворами местных анестетиков как более действенному средству. Существующие способы проведения блокады круглого пронатора обладают рядом недостатков, а именно: трудно соблюсти необходимые условия для точного введения раствора в мышцу (а не мимо нее) и исключить возможность инъекционного повреждения срединного нерва. Предлагаемый метод обеспечивает точное введение раствора в мышцу, оптимальную инфильтрацию всей мышцы, а не только волокон, относящихся к поверхностной (плечевой) головке круглого пронатора, за счет чего достигается глубокая релаксация мышцы, а также позволяет полностью исключить инъекционное повреждение срединного нерва.
Описание метода
Формула метода. Метод проведения блокады круглого пронатора путем введения лекарственного раствора в мышцу, отличающийся тем, что иглу вводят в напряженную и фиксированную мышцу по направлению к центру ее поперечника на глубину 0,5 см вертикально вниз в точке пересечения мышцы и средней линии предплечья, а затем раствор вводят в расслабленную мышцу.
Материально-техническое обеспечение метода включает шприц с инъекционной иглой, раствор местного анестетика, материалы и средства асептики, наличие которых является обязательным для перевязочной палаты или процедурного кабинета.
Технология использования метода. Метод осуществляется следующим образом: предплечье и кисть больного укладывают на стол ладонью вверх. От сухожилия двуглавой мышцы плеча в дистальном направлении йодом проводят линию по средней линии предплечья. Кистью здоровой руки больной плотно прижимает кисть и пальцы больной руки к столу и в этом положении пытается произвести разгибание кисти и пальцев (тыльное сгибание) одновременно с пронацией кисти больной руки (не отрывая кисти и пальцев от стола). В результате на фоне расслабленных мышц-сгибателей кисти и пальцев четко прощупывается напряженный круглый пронатор. В напряженный и зажатый между указательным и средним пальцами левой руки врача круглый пронатор в месте пересечения его проведенной линией вертикально вниз вводят иглу по направлению к центру поперечника мышцы на глубину 0,5 см, затем, не переставая фиксировать кисть больной руки, пациент медленно расслабляет напряженные мышцы и после этого вводят лекарственный раствор. Для проведения блокад используют 0,5-1% растворы анестетиков местного действия (новокаина, лидокаина и др.) объемом 3-5 мл на одну блокаду (в зависимости от конституции больного). Блокады проводятся ежедневно или через день, на курс лечения от 1 до 10 и более блокад до достижения необходимого терапевтического эффекта.
Предлагаемый метод обладает высокой степенью воспроизводимости, т.к. содержит необходимые и достаточные для точного его применения технологические указания, не требует специального оборудования или приспособлений и прост в исполнении.
Показания и противопоказания.
Применение метода показано при лечении компрессионной (туннельной) невропатии срединного нерва в месте прохождения его между головками круглого пронатора (синдром круглого пронатора) в любой стадии развития заболевания. Противопоказанием для применения метода являются непереносимость анестетиков местного действия, нарушения в системе свертывания крови (например, гемофилия) и индивидуальные психоэмоциональные особенности больного, не позволяющие применять любые инвазивные методы лечения.
Ожидаемый эффект (полезность) от внедрения.
Предлагаемый метод разработан в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова и прошел клинические испытания при лечении 5 больных с синдромом круглого пронатора. При этом во всех случаях проведения блокад достигается терапевтический эффект в виде релаксации круглого пронатора и уменьшения или исчезновения болей и парестезий в зоне иннервации и по ходу срединного нерва, осложнений не наблюдается. Применение рекомендуемого метода обеспечивает сокращение сроков временной нетрудоспособности в амбулаторно-поликлинических условиях на 12-15%, сроков пребывания больных в стационаре на 15-20% при более высоких показателях реабилитации у больных с компрессионными невропатиями, а также позволяет избежать осложнений (инъекционных повреждений срединного нерва), нередко инвалидизирующих этих больных.
В настоящее время из большого числа методов хирургического лечения, предложенных при синдроме кубитального канала, используют невролиз, эпикондилэктомию и переднее перемещение локтевого нерва в новое ложе. Эффективность вышеперечисленных методов не превышает 6О-7О%. Сроки восстановления функций растягиваются до нескольких лет, при этом процент больных с хорошим восстановлением незначительный.
Целью оперативного вмешательства при большинстве предлагаемых методов является достижение декомпрессии нерва путем рассечения стенок мышечно-костного туннеля или перемещения нерва в новое ложе. Ряд авторов рекомендуют проводить эндоневролиз (при наличии атрофии мышц). Недостаточно высокая эффективность используемых в практике методов дает основание для проведения дальнейших исследований и внедрения новых методов хирургического лечения. Авторами разработан и внедрен в практику метод хирургического лечения, при котором используют подведение электродов к нерву для долгосрочной электростимуляции с целью активизации регенеративных процессов. Анализ послеоперационных результатов, положительных у 18 из 20 больных, дает основание рекомендовать этот метод для широкого внедрения в практику.
Описание метода
Формула метода. Метод хирургического лечения компрессионной (туннельной) невропатии локтевого нерва в области кубитального канала путем перемещения локтевого нерва в ложе срединного нерва, отличающийся тем, что при этом к нерву подводятся электроды для долгосрочной электростимуляции с целью активизации процессов регенерации.
Материально-техническое обеспечение метода включает: стандартный набор инструментов, используемых для операций на периферической нервной системе, электростимулятор любого типа.
Технология использования метода. Операция выполняется под местным обезболиванием в сочетании с нейролептанальгезией. Больной укладывается на спину, соответствующая конечность отводится в сторону в положении супинации. Проекционный дугообразный разрез длиной 12-15 см от границы средней и верхней третей предплечья через точку на 2 см выше медиального надмыщелка до границы нижней и средней третей плеча. Локтевой нерв выделяется и берется на держалки. Отрезаются мышцы, прикрепляющиеся к медиальному надмыщелку, которые затем тупым путем отсепаровываются от кости. Локтевой нерв переносится в ложе срединного, после чего мышцы подшиваются на прежнее место. К нерву подводятся электроды для долгосрочной электростимуляции. Рана ушивается наглухо. Рука в положении сгибания под прямым углом фиксируется гипсовой лонгетой на 3 недели. Электростимуляция проводится начиная с 3-го дня после операции при параметрах: длительность 1-1,5 мс, амплитуда 10-14 В.
Предлагаемый метод обладает высокой степенью воспроизводимости, т.к. его внедрение может производиться любым нейрохирургом, имеющим навык операций на периферической нервной системе. Для его внедрения не требуется специальной аппаратуры, электростимуляция может проводиться при помощи любого стимулятора, выпускаемого медицинской промышленностью.
Ожидаемый эффект (полезность) от внедрения
Применение указанного метода позволяет повысить эффективность лечения, снизить степень инвалидизации больных на 15 ― 20%, уменьшить сроки восстановления функций нерва в 1,5 ― 2 раза и сроки госпитализации на 5 ― 10%.
Таким образом, применение рекомендуемых методов позволяет получать высокие результаты лечения у больных с распространенной патологией периферической нервной системы ― компрессионными (туннельными) невропатиями.