Патогенез туннельных невропатий

Роль вегетативно-сосудистых реакций в патогенезе значительна

Выраженность вегетативно-сосудистых реакций при туннельных невропатиях

Роль вегетативно-сосудистых реакций в патогенезе туннельных невропатий (Обзор)

С.Н. Истратов. РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург.

В клинической картине туннельных невропатий (ТН) обращает на себя внимание обилие симптомов, свидетельствующих о вовлечении в патологический процесс вегетативной нервной системы. Симптомами, указывающими на непосредственную заинтересованность вегетативных структур, являются боли, имеющие при ТН симпаталгический характер (15,17) со склонностью к широкому распространению в проксимальном от места компрессии направлении по ходу нервного ствола (17), гипер- и гипотонические локальные и в той или иной мере генерализованные сосудистые реакции с участием всех компонентов сосудистого русла (2,4,6-9,12,13,16,17,23) как симпатической, так и смешанной, симпатической и парасимпатической направленности (10), а также трофические нарушения, возникающие вследствие денервации (4,11,20) и (или) рефлекторно (7,11,23).

Эти симптомы тем более выражены, чем больше вегетативных волокон проходит в составе пораженного нерва (17), и могут приобретать самостоятельное значение, становясь проявлениями вторично возникшего заболевания, как в случае развития болезни Рейно при двустороннем синдроме запястного канала (6,17), или же маскировать основное заболевание так, что только регресс симптомов феномена Рейно после хирургической декомпрессии запястного канала позволяет установить их связь с ТН (4). Исход в феномен Рейно, но уже односторонний, может возникнуть и при сдавливании подключичной, подмышечной и плечевой артерии патологически измененными мышцами, спайками, шейными ребрами, являя собой вариант туннельных ангиопатий, которые только начинают изучаться (9).

Полиморфизм вегетативной симптоматики и значительная выраженность вегетативно-сосудистых реакций (ВСР) в развернутой клинической картине ТН, многократно подтвержденные дополнительными методами исследования, дали основание признать роль этих реакций в патогенезе ТН (6,17), оставляя главенствующее значение за другими факторами (2,4,6,9,17). Механизм действия последних проанализирован (4,6-9,17) и представлена схема патогенеза ТН, отражающая последовательную цепь событий, приводящих к вторичной компрессии нерва в ловушечном пункте: компрессия - ишемия - гипоксия - увеличение капиллярно-тканевой проницаемости - эндо- и периневральный отек - лимфостаз - венозное полнокровие в венулах нерва и венах внутри туннеля - компрессия - ишемия и т.д. (6,17). В ряду не включенных в этот порочный круг дополнительных факторов патогенеза перечислены и ВСР в виде внутритуннельной ирритации периартериальных симпатических сплетений и оболочек нерва с вторичными вегетативно-сосудистыми нарушениями и наклонностью к ангиоспастическим реакциям и симпаталгиям, при этом остается невыясненным, в какой мере ВСР участвуют в каждом из звеньев патогенеза, каков механизм этого участия и вклад ВСР в целом в развитие заболевания.

Между тем, имеется ряд сообщений, в которых приводятся данные относительно участия вегетативного компонента и ВСР, в частности, в ряде патологических процессов, тождественных или сходных с таковыми при ТН. Так, например, фактор первичной компрессии нерва в туннеле в ряде случаев обусловлен дегенеративно-дистрофическими изменениями анатомических структур, образующих стенки туннеля и его содержимое, которые, в свою очередь, имеют причиной нарушение адаптационно-трофического влияния симпатической нервной системы вследствие импульсов из пораженного позвоночника, связок, мышц, внутренних органов и реализуются посредством рефлекторных микроциркуляторных механизмов (2,7-9,11,20). Таким же нейрорефлекторным микроциркуляторным путем, морфологической основой которого является сложная многонейронная замкнутая система, в которую обязательным компонентом входят спинальный чувствительный ганглий, сегментарный спинальный чувствительный и вегетативный аппарат и ганглий пограничного симпатического ствола (7), может возникнуть локальная ишемия и, как ее следствие, гипоксия (8,19,20), увеличение капиллярно-тканевой проницаемости (3,7,20), эндо- и периневральный отек (7,18,20), венозное полнокровие и затруднение венозного оттока (6,7,12,16,17). Имеются данные о роли хронической венозной недостаточности в компенсированной ее стадии в развитии равномерной сенсомоторной полиневропатии и ТН нижних конечностей, подтвержденные, методами ЭМГ, реовазографии и флебографии (5). Нарушения лимфооттока различной степени выраженности при десимпатизации (симпатэктомия) выявлены экспериментально (22).

Ранние вегетативные и сосудистые изменения в автономной зоне иннервации пораженного нерва, обнаруженные методами фотоплетизмографии, тепловизиографии и кожно-гальванической реакции, когда клинические и другие дополнительные методы диагностики не позволяют выявить отклонения от нормы, свидетельствуют о раннем вовлечении в патологический процесс вегетативных структур (14,16). Имеются указания и на первичную активацию вегетососудистого компонента по сравнению с аксонально-стволовым в процессе реиннервации тканей у больных с травматическими невропатиями конечностей (11). Заслуживает внимания исследование влияния миофасциальных триггерных болевых феноменов на микроциркуляцию и возбудимость мотонейронов, иннервирующих мышцы в зоне отраженной боли, секреторные и пиломоторные реакции (21), т.к. есть сообщения об успешном лечении пациентов с запястным туннельным синдромом, резистентных к обычной консервативной терапии, с помощью миофасциальной манипулятивной техники, подтвержденные с помощью ЭМГ и ЯМР-томографии (24).

У больных с рефлекторными синдромами шейного остеохондроза, в том числе и с ТН, выявлены нарушения не только в сегментарной и регионарной области с вовлечением в процесс вегетативных волокон и ганглиев пограничной симпатической цепочки, но и поражения различных функциональных систем с выраженными сдвигами в периферической и церебральной гемодинамике, в периферических и надсегментарных структурах двигательной системы, а также в нейросекреторных и гуморальных процессах (23), что подтверждает необходимость изучения проблемы ВСР с позиций системного подхода (1).

Таким образом, раннее, а возможно и первоначальное вовлечение ВСР в каскад патологических процессов, разворачивающихся при ТН, непосредственное участие этих реакций во всех без исключения звеньях патогенетической цепи, а также ведущее значение их в саногенезе позволяет считать роль ВСР в развитии ТН значительной. Полагаем, что дальнейшие исследования этой составляющей патогенеза с целью выработки адекватных методов ее коррекции являются перспективными.

ЛИТЕРАТУРА

1. Антонов И.П. Современное состояние и перспективы изучения вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы // Вестник Российской Академии Медицинских наук. - 1992. - № 5. - С. 38-40.
2. Вейн А.М., Алимова Е.Я., Вознесенская Т.Г. Заболевания вегетативной нервной системы. - М., 1991. - 624 с.
3. Волкова О.В. Нейродистрофический процесс. - М., 1978. - 254 с.
4. Герман Д.Г., Скоромец А.А., Ирецкая М.В. Туннельные невропатии. - Кишинев, 1989. - 235 с.
5. Горбунов Ф.Е., Константинова Г.Д., Макарова А.А., Бугровецкая О.Г. Неврологические нарушения при хронической венозной недостаточности нижних конечностей (клинико-электромиографическое исследование) // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1984. - Т. 84, № 1. - С. 28-34.
6. Жулев Н.М., Лобзин В.С., Бадзгарадзе Ю.Д. Мануальная и рефлекторная терапия в вертеброневрологии. - СПб., 1992. - 586 с.
7. Кипервас И.П. Нейроваскулярные синдромы плечевого пояса и рук. - М., 1975. -128 с.
8. Кипервас И.П. Периферические нейроваскулярные синдромы. - М., 1985. -176 с.
9. Кипервас И.П., Лукьянов М.В. Периферические туннельные синдромы. - М., 1991. - 253 с.
10. Красноярова Н.А. Вегетативно-сосудистые проявления при рефлекторных и корешковых синдромах поясничного остеохондроза // Патология вегетативной нервной системы. - Ташкент, 1991. - С. 74.
11. Крупаткин А.Н. Особенности трофических нейромикроциркуляторных взаимосвязей при травматических невропатиях верхних конечностей // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1993. - Т. 93, № 4. - С. 39-42.
12. Лобзин В.С., Жулев Н.М., Косачев В.Д. Нарушения артериального и венозного кровообращения при невропатиях различного генеза // Сосудистые заболевания нервной системы. - М., 1986. - С. 88-90.
13. Лобзин В.С., Жулев Н.М., Косачев В.Д., Бадзгарадзе Ю.Д., Тюкаркина А.Б. Вегетативные расстройства при заболеваниях периферической нервной системы // Патология вегетативной нервной системы. - Ташкент, 1991. - С. 86.
14. Лобзин В.С., Жулев Н.М., Косачев В.Д., Тюкаркина А.Б., Бадзгарадзе Ю.Д., Заволоков И.Г. Вегетативно-сосудистые расстройства при невропатиях и методы патогенетической терапии // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1992. - Т. 92, № 5 - 12. - С. 32-35.
15. Лобзин В.С., Жулев Н.М., Тюкаркина А.Б. Вегетативно-сосудистые кризы и симпаталгические синдромы при остеохондрозе позвоночника // Пароксизмальные состояния в неврологии. - Киев, 1991. - С. 65.
16. Лобзин В.С., Жулев Н.М., Тюкаркина А.Б., Бадзгарадзе Ю.Д., Жулев С.Н. Диагностика ранних вегетативных и сосудистых изменений при компрессионно-ишемических невропатиях // Новое в диагностике и лечении нервных болезней. - СПб., 1993. - С. 15-20.
17. Лобзин В.С., Рахимджанов А.Р., Жулев Н.М. Туннельные компрессионно-ишемические невропатии. - Ташкент, 1988. - 232 с.
18. Немчикова Т.Г., Головченко Ю.И. Гипотермия в лечении болевых синдромов при заболеваниях нервных стволов // Врач. дело, 1989. - № 8. - С. 93-96.
19. Панченко Д.И. Ишемические заболевания нервных стволов. - Л., 1945. - 183 с.
20. Селезнев А.Н., Коваленко Г.А., Коваленко С.А., Козлов С.А., Качкачева С.С., Ключников С.А. Нейроваскулярные отеки лица и верхних конечностей // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1991. - Т. 91,  № 4. - С. 106-108.
21. Тревелл Дж. Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли: пер. с англ., в 2-х томах. - М., 1989. - Т. 1. - 256 с.
22. Чевагина Н.Н., Изранов В.А. Динамика функциональной активности лимфатических узлов в условиях симпатэктомии // Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии, 1989. - Т. - 96. Вып. 6. - С. 57-60.
23. Щепина Т.П. Рефлекторные синдромы шейного остеохондроза // Клин. медицина. - 1990. - № 7. - С. 72-75.
24. Sucher B.M. Myofascial manipulative release of carpal tunnel syndrome: documentation with Magnetic Resonance Imaging // J. Am. Osteopath. Assoc. - 1993. Vol. 93, № 12. - P. 1273-1278.

К списку работ